En zone rurale, la MSP n'est pas un luxe, c'est une nécessité - Marie-Laure Bonnefoy, coordinatrice MSP Aveyron

Introduction : La nécessité des MSP en zone rurale

Saint-Affrique, sous-préfecture de l’Aveyron, est une ville d’environ 8 000 habitants nichée au cœur du Parc Naturel Régional des Grands Causses. Comme de nombreux territoires ruraux en France, elle fait face à des défis majeurs en matière d’accès aux soins, notamment la pénurie de professionnels de santé. C’est dans ce contexte que la Maison de Santé Pluriprofessionnelle (MSP) de Saint-Affrique a vu le jour, devenant un pilier essentiel de l’offre de soins locale.

Depuis 2016, Marie-Laure Bonnefoy, infirmière de formation et titulaire d’un DU de coordination en santé, est la cheville ouvrière de cette structure. Sa mission : orchestrer le quotidien des professionnels, développer des projets de santé innovants et assurer la pérennité d’un modèle qui, loin d’être un luxe, s’impose comme une nécessité vitale pour ces territoires. Nous l’avons rencontrée pour qu’elle nous partage son expérience, ses défis et ses succès.

Q1 : Comment est née la MSP de Saint-Affrique ?

Marie-Laure Bonnefoy : « L’idée de créer une MSP à Saint-Affrique a émergé bien avant mon arrivée, vers 2012-2013, d’une prise de conscience collective. Les professionnels de santé de l’époque, notamment des médecins généralistes, des infirmiers et quelques paramédicaux, sentaient un besoin grandissant de collaborer plus étroitement. Ils étaient confrontés à des problématiques communes : l’isolement professionnel, la difficulté à recruter de jeunes confrères, et surtout, une demande de soins en augmentation constante de la part d’une population vieillissante et souvent éloignée des centres hospitaliers.

Initialement, le projet était porté par une poignée de médecins généralistes très investis, qui ont su fédérer autour d’eux. Ils ont commencé par des réunions informelles, puis ont formalisé leur démarche en créant une association de préfiguration. Le soutien des collectivités locales, notamment la mairie et la Communauté de Communes, a été déterminant dès le départ. Elles ont compris l’enjeu stratégique d’une telle structure pour l’attractivité du territoire et le maintien d’une offre de soins de qualité.

Le processus a été long, comme souvent pour ce type de projet. Il a fallu réaliser une étude de besoins approfondie, rédiger un projet de santé cohérent avec les attentes de la population et les objectifs de l’Agence Régionale de Santé (ARS), trouver des financements pour la construction des locaux, et enfin, convaincre un maximum de professionnels de s’engager. Les premiers locaux ont été inaugurés en 2016, et c’est à ce moment-là que j’ai rejoint l’équipe en tant que coordinatrice. C’était un véritable pari, mais nous étions tous animés par la même volonté de faire de cette MSP un succès. »

Q2 : Quel a été le rôle de la FORMS (devenue FECOP) dans votre démarche ?

Marie-Laure Bonnefoy : « Le rôle de la FORMS, aujourd’hui FECOP (Fédération Occitanie des Coopérations en Santé), a été absolument crucial à toutes les étapes de la création et du développement de notre MSP. Pour les professionnels de santé qui se lançaient dans cette aventure, tout était nouveau : les aspects juridiques, les modèles économiques, la rédaction du projet de santé, les demandes de subventions… C’est un domaine complexe qui demande une expertise spécifique.

La FORMS nous a apporté un accompagnement méthodologique inestimable. Dès les premières réflexions, ils nous ont aidés à structurer notre pensée, à identifier les étapes clés du projet, à réaliser notre diagnostic territorial et à formaliser notre projet de santé. Ce document est la pierre angulaire de toute MSP : il définit notre vision, nos objectifs, nos missions et les modalités de notre exercice coordonné. Sans leur expertise, nous aurions certainement perdu beaucoup de temps et d’énergie, et peut-être même fait des erreurs coûteuses.

Ils ont également joué un rôle de facilitateur auprès des institutions, notamment l’ARS. Ils connaissent parfaitement les rouages administratifs, les dispositifs de financement (comme les ACI, Accords Conventionnels Interprofessionnels) et les attentes des autorités de santé. Leur appui a été précieux pour monter nos dossiers de demande de subventions et pour naviguer dans le labyrinthe des réglementations.

Enfin, la FECOP est un réseau. Elle nous a permis d’échanger avec d’autres MSP en Occitanie, de bénéficier de leurs retours d’expérience, de leurs bonnes pratiques et de ne pas nous sentir isolés. C’est un soutien continu, même après l’ouverture de la structure. Ils proposent des formations, des journées d’échange, et restent une ressource précieuse pour toutes nos questions. Je recommande vivement à toute équipe souhaitant créer votre projet de santé de se rapprocher de la FECOP ou de son équivalent régional. C’est un investissement qui rapporte énormément en termes d’efficacité et de pérennité du projet. »

Q3 : Comment avez-vous fait pour convaincre les médecins libéraux de rejoindre le projet ?

Marie-Laure Bonnefoy : « Convaincre les médecins libéraux, et plus largement tous les professionnels de santé, est souvent le défi le plus ardu. Historiquement, l’exercice libéral est synonyme d’indépendance, et l’idée de “perdre” cette autonomie au sein d’une structure coordonnée peut susciter des réticences. Il y a aussi la crainte d’une charge administrative supplémentaire, de réunions interminables ou d’une perte de flexibilité.

Notre approche a été double : d’abord, nous avons mis l’accent sur les bénéfices concrets pour leur pratique et leur qualité de vie. L’isolement est une réalité en zone rurale. En MSP, les médecins ne sont plus seuls face à des situations complexes. Ils peuvent échanger avec d’autres médecins, des infirmiers, des kinésithérapeutes, des psychologues, des diététiciens… Cette pluriprofessionnalité est une richesse immense, qui permet une prise en charge plus globale et plus pertinente des patients.

Ensuite, nous avons insisté sur l’amélioration du cadre de travail. La MSP offre des locaux modernes, adaptés, et une mutualisation des moyens (secrétariat, matériel, dossier patient informatisé partagé). Pour les jeunes médecins, c’est aussi une garantie de trouver un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle. La permanence des soins est mieux organisée, les gardes sont réparties, et la possibilité de travailler à temps partiel ou d’avoir des remplacements facilités est un argument de poids. Nous avons aussi mis en avant la possibilité de participer à des projets de santé innovants, de développer de nouvelles compétences et de se sentir pleinement acteurs de la santé de leur territoire.

Il a fallu beaucoup de discussions individuelles, d’écoute des préoccupations, et de transparence. Nous avons organisé des réunions régulières, des ateliers de travail pour co-construire le projet de santé et les modalités de fonctionnement. Le fait que le projet soit porté par des professionnels de santé eux-mêmes a été très important. Ce n’était pas une décision imposée, mais une démarche volontaire et collective. Aujourd’hui, nous sommes fiers d’avoir une équipe pluridisciplinaire soudée, qui a pleinement adhéré à l’esprit de l’exercice coordonné en MSP. C’est la preuve que les bénéfices l’emportent largement sur les craintes initiales. »

Q4 : Pourriez-vous nous expliquer simplement ce qu'est une SISA ?

Marie-Laure Bonnefoy : « La SISA, ou Société Interprofessionnelle de Soins Ambulatoires, est une structure juridique spécifique et très utile pour les MSP. Pour le dire simplement, c’est une sorte de “société civile” qui permet aux professionnels de santé libéraux de travailler ensemble au sein d’une même structure, tout en conservant leur statut d’indépendant. Avant la SISA, il était difficile de mutualiser certains aspects de l’activité sans créer des contraintes juridiques complexes pour les libéraux.

Concrètement, la SISA a plusieurs fonctions essentielles. Premièrement, elle permet de percevoir et de gérer les financements collectifs liés à l’exercice coordonné, comme les fameux “Nouveaux Modes de Rémunération” (NMR) dont nous parlerons plus tard. Ces fonds sont versés à la SISA, qui les redistribue ensuite aux professionnels en fonction de leur participation aux missions et aux objectifs de la MSP.

Deuxièmement, elle peut être employeur. C’est le cas pour moi, la coordinatrice, et pour notre secrétaire médicale. Sans la SISA, il serait beaucoup plus complexe pour chaque professionnel de gérer ces emplois individuellement. Cela simplifie énormément la gestion administrative et sociale.

Troisièmement, la SISA facilite la mutualisation des moyens et des équipements. Par exemple, l’achat de matériel médical coûteux, l’abonnement à un logiciel de dossier patient partagé, ou même la gestion des charges communes des locaux (loyer, électricité, ménage) peuvent être centralisés par la SISA. Cela permet de réaliser des économies d’échelle et d’offrir des services de meilleure qualité aux patients.

Enfin, elle offre un cadre juridique clair pour la prise de décision collective au sein de la MSP. Les professionnels sont associés de la SISA, et les décisions importantes sont prises en assemblée générale. C’est un outil qui garantit une gouvernance partagée et transparente. Sans la SISA, l’exercice coordonné tel que nous le connaissons aujourd’hui serait beaucoup plus difficile à mettre en œuvre pour les libéraux. C’est une innovation juridique qui a vraiment permis l’essor des MSP. »

Q5 : Comment la MSP de Saint-Affrique gère-t-elle les soins non programmés ?

Marie-Laure Bonnefoy : « La gestion des soins non programmés (SNP) est l’une des missions fondamentales de notre MSP, et c’est particulièrement crucial dans une zone rurale comme la nôtre, où l’accès aux urgences hospitalières peut être éloigné. L’objectif est de répondre aux besoins de santé urgents mais non vitaux des patients, évitant ainsi un recours systématique aux services d’urgence des hôpitaux, qui sont souvent saturés et dont la mission première est la prise en charge des urgences vitales.

Nous avons mis en place une organisation spécifique pour les SNP. Chaque jour, un médecin généraliste de la MSP est désigné pour prendre en charge ces demandes. Il dispose de créneaux dédiés dans son emploi du temps, ce qui lui permet d’être disponible pour des consultations rapides ou des avis urgents. L’accueil téléphonique est centralisé et notre secrétaire est formée pour identifier les demandes relevant des SNP et orienter les patients vers le bon professionnel, ou vers les urgences si la situation le nécessite.

Ce système a un double avantage : pour les patients, il assure un accès rapide à un avis médical sans avoir à se déplacer loin ou à attendre des heures aux urgences. C’est une véritable plus-value en termes de proximité et de réactivité. Pour les professionnels, cela permet une meilleure organisation de leur journée de travail. Plutôt que d’être constamment interrompus par des demandes urgentes, ils savent qu’un collègue est dédié à cette tâche et peuvent ainsi se concentrer sur leurs consultations programmées.

Nous travaillons également en étroite collaboration avec les pharmaciens et les infirmiers libéraux du territoire, qui sont souvent les premiers points de contact pour les patients ayant des besoins urgents. Ils peuvent nous orienter directement vers le médecin de garde SNP. Cette coordination est essentielle pour l’efficacité du dispositif. Par exemple, pour des patients présentant des symptômes de prise en charge de la dépression en soins primaires, le repérage précoce par un infirmier ou un pharmacien peut permettre une orientation rapide vers le médecin de la MSP, évitant une aggravation de la situation. C’est un maillon essentiel de la chaîne de soins de proximité. »

Q6 : Les Nouveaux Modes de Rémunération (NMR), comment se traduisent-ils au quotidien ?

Marie-Laure Bonnefoy : « Les Nouveaux Modes de Rémunération, souvent appelés ACI (Accords Conventionnels Interprofessionnels), sont une composante essentielle du financement des MSP et de l’exercice coordonné. Contrairement à la rémunération à l’acte classique, les NMR rémunèrent les équipes pour des missions de santé publique et de coordination qu’elles mettent en place. Ce n’est pas une rémunération directe du soin individuel, mais plutôt une reconnaissance financière des efforts collectifs pour améliorer la santé de la population et l’organisation des soins.

Au quotidien, cela se traduit par plusieurs choses. Premièrement, c’est ce qui nous permet de financer mon poste de coordinatrice. Sans ces fonds, il serait très difficile pour les professionnels libéraux de prendre en charge un tel salaire. Mon rôle, qui est de faciliter la vie des professionnels et d’assurer le bon fonctionnement de la structure, est donc directement lié à ces NMR.

Deuxièmement, les NMR encouragent la mise en place de projets de santé spécifiques. Par exemple, ils peuvent financer des actions de prévention (dépistage du diabète, campagnes de vaccination), des programmes d’éducation thérapeutique du patient (pour les maladies chroniques), ou encore l’amélioration de la prise en charge des patients fragiles (personnes âgées, patients atteints de maladies complexes). Pour obtenir ces fonds, la MSP doit atteindre des objectifs précis définis dans son projet de santé et prouver sa capacité à les mettre en œuvre.

Troisièmement, cela stimule la collaboration interprofessionnelle. Pour atteindre les objectifs fixés par les NMR, les professionnels sont incités à travailler ensemble, à partager des informations, à élaborer des protocoles communs. Cela se matérialise par des réunions régulières d’équipe, des staffs pluriprofessionnels où l’on discute de situations de patients complexes, et la mise en place d’outils partagés comme le dossier patient informatisé.

Pour le rôle du médecin traitant en MSP, les NMR facilitent son rôle de pivot. Il peut s’appuyer sur l’ensemble de l’équipe pour assurer un suivi global, déléguer certaines tâches, et se concentrer sur son cœur de métier. C’est une rémunération qui valorise le travail d’équipe et la vision de santé publique, et qui est indispensable à la pérennité et au développement des MSP. »

Q7 : Pouvez-vous nous donner des exemples de protocoles pluriprofessionnels mis en place ?

Marie-Laure Bonnefoy : « Absolument ! Les protocoles pluriprofessionnels sont au cœur de l’exercice coordonné en MSP. Ce sont des guides de bonnes pratiques, élaborés collectivement par l’équipe, qui définissent la manière dont plusieurs professionnels vont intervenir de concert pour la prise en charge d’une situation de santé donnée. Ils garantissent une cohérence et une optimisation des soins.

À Saint-Affrique, nous avons développé plusieurs protocoles, adaptés aux besoins de notre population rurale. Par exemple, nous avons un protocole très abouti pour la prise en charge du patient diabétique. Il définit les rôles de chacun : le médecin pour le diagnostic et le suivi médical régulier, l’infirmier pour l’éducation thérapeutique et le suivi des glycémies, la diététicienne pour le conseil nutritionnel, le pédicure-podologue pour le suivi des pieds, et l’ophtalmologiste (en ville) pour le dépistage des complications oculaires. Ce protocole assure que le patient bénéficie d’un suivi complet et coordonné, réduisant ainsi les risques de complications.

Un autre exemple concerne la gestion des plaies complexes. Il s’agit souvent de plaies chroniques, parfois invalidantes, qui nécessitent des soins réguliers et techniques. Notre protocole implique les médecins pour le diagnostic et la prescription, les infirmières pour les pansements et le suivi à domicile, et, si nécessaire, le kinésithérapeute pour la mobilisation ou l’ergothérapeute pour l’adaptation du domicile. La coordination permet d’évaluer régulièrement l’évolution de la plaie et d’ajuster les soins.

Nous avons aussi des protocoles pour la prévention des chutes chez les personnes âgées, impliquant médecins, infirmiers, kinésithérapeutes et ergothérapeutes, ainsi qu’un protocole pour le suivi des patients atteints de maladies chroniques comme l’insuffisance cardiaque ou la BPCO, avec des critères d’alerte et des parcours de soins définis.

Ces protocoles sont élaborés en équipe, discutés, validés, et régulièrement mis à jour. Ils sont un gage de qualité et de sécurité pour les patients, et un outil précieux pour les professionnels, qui savent exactement comment intervenir et quand solliciter un collègue. C’est aussi un excellent moyen de valoriser les compétences de chacun et de fluidifier la communication interprofessionnelle. D’ailleurs, cette logique de protocole et de parcours de soins se retrouve aussi à une échelle plus large avec les CPTS, comme vous pouvez le voir dans un guide complet sur les CPTS. »

Q8 : Quels conseils donneriez-vous à une équipe qui souhaite se lancer dans la création d'une MSP en zone rurale ?

Marie-Laure Bonnefoy : « Si je devais donner des conseils à une équipe qui envisage de créer une MSP en zone rurale, je dirais qu’il faut d’abord beaucoup de patience et de persévérance. C’est un projet de longue haleine, qui peut prendre plusieurs années entre l’idée initiale et l’ouverture des portes. Il y aura des obstacles, des doutes, mais il ne faut jamais baisser les bras.

Deuxièmement, la cohésion de l’équipe fondatrice est primordiale. Il faut des leaders, des professionnels moteurs qui croient fermement au projet et qui sont prêts à investir du temps et de l’énergie. La vision doit être partagée, et il est essentiel de bien communiquer entre soi pour surmonter les difficultés.

Troisièmement, ne restez pas isolés. Entourez-vous d’experts dès le début. La FECOP en Occitanie, ou les structures équivalentes dans d’autres régions, sont des ressources inestimables. Ils vous aideront sur les aspects méthodologiques, juridiques et financiers. Sollicitez également les élus locaux, les administrations (ARS, Conseils Départementaux), car leur soutien est souvent crucial pour l’obtention de financements et l’intégration du projet dans la politique de santé territoriale.

Quatrièmement, la définition d’un projet de santé solide et réaliste est la clé de voûte. Ce document doit être le reflet des besoins du territoire et des ambitions de l’équipe. Il doit être partagé par l’ensemble des professionnels, débattu et amendé jusqu’à ce qu’il recueille l’adhésion de tous.

Cinquièmement, pensez au long terme dès le départ : la structure juridique (SISA), le modèle économique, l’organisation des locaux. Ce sont des décisions qui engageront la MSP pour de nombreuses années. Pour les familles du territoire, les bénéfices d’une MSP bien structurée vont bien au-delà des soins médicaux. Des ressources comme l’accompagnement familial en santé montrent comment une MSP peut devenir un véritable centre de ressources pour les ménages en difficulté sociale ou médicale.

En résumé, créer une MSP, c’est un marathon, pas un sprint. Mais c’est une aventure extraordinairement enrichissante, tant sur le plan humain que professionnel. Et quand les résultats sont là — une population mieux prise en charge, des professionnels épanouis dans leur exercice, un territoire dynamisé — on comprend pourquoi ça vaut vraiment la peine. »